郭艺芳教授专访:阿司匹林一级预防,心血管高危人群该如何界定

2019-10-05 投稿人 : www.mumstudent.com 围观 : 1150 次

2019-09-07 20: 21: 27乐活冰床

编者注

最近,新发布的2019 ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》(以下称为“新欧洲指南”)已成为内分泌学家和心脏病学家关注的焦点。抗血栓治疗是心血管危险因素综合管理的重要组成部分。新的欧洲指南建议低剂量阿司匹林(75-100 mg/d)用于糖尿病/糖尿病前期患者的高危/高危心血管风险。实际上,该建议与其他国内外指南/共识一致,即对高危心血管患者应选择性使用阿司匹林的一级预防,但无论是否在临床实践中实施,更统一和简单的应用程序?人群标准?针对临床医生感兴趣的相关话题,河北省人民医院郭仪芳教授进行了专访。

对于新的欧洲阿司匹林指南的建议有哪些证据?新建议与以前的观点一致吗?

郭一芳教授

近年来,阿司匹林在一级预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)中的临床地位一直引起争议。因此,新的《阿司匹林欧洲指南》的建议是该指南最重要的方面之一。

新的《欧洲指南》基本上延续了前一版的指南,并针对糖尿病前期/糖尿病人群中阿司匹林在ASCVD一级预防中的地位提出了谨慎而明确的建议。

这些建议主要基于1998年发布的HOT研究以及此后已完成的十几项初级预防试验以及基于此的荟萃分析结论。此外,应该强调的是,对于确诊为ASCVD的患者,只要没有禁忌症,就应该使用阿司匹林进行二级预防,这没有争议。

与今年3月发布的《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》相比,新的欧洲一级阿司匹林指南在一级预防中有何区别?

郭一芳教授

两种指南的建议之间没有本质区别。今年更新的ASCVD一级预防指南建议,对于40至70岁且心血管事件高风险且无出血风险的患者,可考虑使用小剂量阿司匹林。欧洲新指南建议,对于没有明确禁忌症的高风险或高心血管风险分层患者,应考虑使用低剂量阿司匹林。

应该注意的是,针对糖尿病患者心血管风险分层确定的针对极高风险患者的新欧洲指南包括:

患有ASCVD的糖尿病或具有其他目标器官损害的糖尿病(包括蛋白尿,肾功能不全,左心室肥大或视网膜病变)或具有≥3个主要危险因素(年龄,高血压,血脂异常,吸烟,肥胖)的糖尿病以及1型糖尿病患者病程≥20年。

高危患者包括:

病程≥10年的糖尿病与其他心血管危险因素有关。因此,根据新的欧洲指南,只要排除出血的风险,许多糖尿病患者可以考虑使用阿司匹林预防ASCVD。

在2019年ACC/AHA指南发布后,我们的专家结合新证据制定并发布了《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》。您认为这种共识对临床实践的指导意义是什么?

郭一芳教授

笔者认为,这一专家共识充分借鉴了现有的临床研究证据,提出了一个更具可操作性的评价过程,可以作为我国临床医生的基本依据。专家一致认为,如果对40至70岁没有出血高危因素的人群有以下7个危险因素中的3个或更多,阿司匹林可被考虑用于心血管事件的一级预防。这些风险因素包括:

高血压;

糖尿病;

血脂异常(tc(>6.2 mmol/l)或ldl-c(>4.1 mmol/l)或hdl-c<;1.0 mmol/l);

吸烟;

早发心血管疾病家族史(一级亲属年龄<;50岁);

肥胖(bmi>28kg/m2);

冠状动脉钙化评分(<;50%)大于或等于100或非梗阻性冠状动脉狭窄(<;50%)。

对初诊患者,应先干预可逆性危险因素,然后根据动态评价结果确定用药需求。

阿司匹林一级预防胃肠道出血的安全性是临床关注的主要问题之一。在这方面,新的欧洲指南建议阿司匹林与质子泵抑制剂(ppi)联合使用,以防止胃肠道出血(iia,a)。你对这个问题有什么看法?

郭一芳教授

我同意这种预防措施。预防性使用ppi有助于降低胃出血的风险,使效益/出血风险平衡更倾向于效益。但应注意的是,ppi的用量不宜过大,可采用常规剂量。长期大剂量ppi的安全性有待证实。

专家简介

郭一芳教授

郭一芳,医学博士导师,现任河北省人民医院副院长。他还是中华医学会心血管内科分会常务委员会委员,中华医学会高血压专业委员会常务委员会委员,中华医学会老年医学分会委员,中华医学会副会长。老年高血压分会,中国高血压联盟常务理事和河北省医学会会员。河北省医师协会老年医学分会主席,高血压专业医师分会主席,河北省医学会医学工程分会主席,河北预防医学会心血管分会主席,河北省心血管分会医师协会常务委员会等职务。《中华内科杂志》《中华老年医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华全科医师杂志》编辑委员会,《中华高血压杂志》《中国心血管杂志》常设编辑委员会。河北省对中青年专家,河北省政府参赞,第十二届和第十三届河北省人大作出了杰出贡献。近年来,他代表中国医学会心血管分会和中国医学会心血管医师分会等学术机构撰写了30余份指导性文件。

本文始于:国际循环

负责人:董小文

版权声明

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编者注

最近,新发布的2019 ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》(以下称为“新欧洲指南”)已成为内分泌学家和心脏病学家关注的焦点。抗血栓治疗是心血管危险因素综合管理的重要组成部分。新的欧洲指南建议针对高危/极高危糖尿病/糖尿病前期患者使用小剂量阿司匹林(75-100 mg/d)。实际上,该建议与国内外其他准则/共识一致,即对高风险的心血管疾病人群应选择性地应用阿司匹林的一级预防,但是在临床实践中是否存在更加统一和简单的适用人群标准?针对临床医生有趣的话题,对河北省人民医院郭一芳教授进行了采访。

在新的欧洲指南中,阿司匹林的建议基于哪些证据?新建议是否与以前的观点一致?

郭一芳教授

近年来,阿司匹林在一级预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)中的临床地位一直存在争议。因此,新版《欧洲指南》中对阿司匹林的推荐是该指南最重要的内容之一。

新版的《欧洲指南》从本质上继承了上一版的观点,并对阿司匹林在糖尿病/糖尿病前期人群ASCVD一级预防中的作用提出了审慎而明确的建议。

这些建议主要基于1998年发表的HOT研究以及此后完成的十多项初级预防试验以及基于该研究的荟萃分析结论。此外,应该强调的是,只要没有确诊为ASCVD的患者的禁忌症,就应该使用阿司匹林进行二级预防,这没有争议。

新的欧洲指南建议阿司匹林用于一级预防与3月份发布的《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》有何不同?

郭一芳教授

两种指南的建议之间没有本质区别。今年更新的ASCVD一级预防指南建议,对于40至70岁且心血管事件高风险且无出血风险的患者,可考虑使用小剂量阿司匹林。欧洲新指南建议,对于没有明确禁忌症的高风险或高心血管风险分层患者,应考虑使用低剂量阿司匹林。

应该注意的是,针对糖尿病患者心血管风险分层确定的针对极高风险患者的新欧洲指南包括:

患有ASCVD的糖尿病或具有其他目标器官损害的糖尿病(包括蛋白尿,肾功能不全,左心室肥大或视网膜病变)或具有≥3个主要危险因素(年龄,高血压,血脂异常,吸烟,肥胖)的糖尿病以及1型糖尿病患者病程≥20年。

高危患者包括:

病程≥10年的糖尿病与其他心血管危险因素有关。因此,根据新的欧洲指南,只要排除出血的风险,许多糖尿病患者可以考虑使用阿司匹林预防ASCVD。

在2019年ACC/AHA指南发布后,我们的专家结合新证据制定并发布了《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》。您认为这种共识对临床实践的指导意义是什么?

郭一芳教授

我相信,这一专家共识充分参考了现有的临床研究证据,并提出了更具操作性的评估程序,可作为中国临床医生的基础。专家的共识是,对于40至70岁且没有高出血危险因素的人,如果以下7种危险因素中有3种或3种以上,则考虑使用阿司匹林进行心血管事件的一级预防。这些风险因素包括:

高血压;

糖尿病;

血脂异常(TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C ≥4.1 mmol/L或HDL-C <1.0 mmol/L);

吸烟;

早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁);

肥胖(BMI ≥28 kg/m2);

冠脉钙化评分≥100或非阻塞性冠脉狭窄(<50%)。

对于初诊患者,应首先对可逆性危险因素进行干预,然后基于动态评估结果确定是否需要用药。

关于阿司匹林一级预防的安全性问题(如消化道出血)是临床主要顾虑之一。对此,新版欧洲指南建议在应用阿司匹林的同时联合质子泵抑制剂(PPI),以预防消化道出血(Ⅱa,A)。您对这个问题有什么看法?

郭艺芳教授

我同意这种预防措施。预防性应用PPI有助于降低胃出血的风险,使得获益/出血风险平衡更向获益方向倾斜。但应注意,服用PPI的剂量不宜过大,常规剂量用药即可。长期大剂量应用PPI的安全性尚有待论证。

专家简介

郭艺芳 教授

郭一芳,医学博士导师,现任河北省人民医院副院长。他还是中华医学会心血管内科分会常务委员会委员,中华医学会高血压专业委员会常务委员会委员,中华医学会老年医学分会委员,中华医学会副会长。老年高血压分会,中国高血压联盟常务理事和河北省医学会会员。河北省医师协会老年医学分会主席,高血压专业医师分会主席,河北省医学会医学工程分会主席,河北预防医学会心血管分会主席,河北省心血管分会医师协会常务委员会等职务。《中华内科杂志》《中华老年医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华全科医师杂志》编辑委员会,《中华高血压杂志》《中国心血管杂志》常设编辑委员会。河北省对中青年专家,河北省政府参赞,第十二届和第十三届河北省人大作出了杰出贡献。近年来,他代表中国医学会心血管分会和中国医学会心血管医师分会等学术机构撰写了30余份指导性文件。

本文始于:国际循环

负责人:董小文

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